Ramón de León
Caso clínico Artrititis Reumatoide Degenerativa
Ramón de León González, 86 años, fecha de nacimiento: 18 de junio de 1922, lugar de nacimiento: Chiquilistlán, municipio de Tecolotlán, lugar de residencia: Autlán Jalisco, dirección: Santos Degollado No. 200-B, dedicado a la construcción, religión: católico, interrogatorio directo, fecha de realización 06 abril 2009.
Antecedentes Heredofamiliares:
Se desconoce alguna enfermedad heredofamiliar; es el primero de 4 hermanos aparentemente sanos, ya finados.
Antecedentes personales no patológicos:
Casa tipo urbana, paredes de adobe y ladrillo sin enjarre, techo de lámina, piso de ladrillo, cuenta con medio baño, no cuenta con agua potable, 1 cuartos, no cocina, con presencia de hacinamiento, convive con fauna domestica silvestre (palomas, gallinas, patos), no cuenta con agua purificada para tomar, con mala alimentación, cuenta con despensa de DIF y vecinos, malos hábitos higiénicos, esquema de vacunación completo. Viudo, Escolaridad nula; Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción negada. Trabajó como panadero durante 40 años.
Antecedentes personales patológicos.
Paciente con Hipertensión Arterial controlada, así como gastritis de varios años de evolución; con tratamiento Captopril tabletas 25mg, cada 12 horas, Ranitidina PRN.
Padecimiento actual:
Refiere hace aproximadamente 2 años y medio comienza con dolor y debilidad de piernas; sentía que las rodillas no lo podían sostener, y por la necesidad de moverse, empezó a caminar sobre sus rodillas con ayuda de almohadillas. Médicos no le informan que enfermedad padece, pero que ocupaba operación, que era riesgosa y sin posibilidad de volver a caminar.
Exploración física:
Se encuentra paciente conciente, tranquilo, cooperador, con ligera palidez de piel y tegumentos, sin facié ni olor característicos, cráneo sin endostosis o exostosis, pupilas isocoricas normoreflexicas, pabellones auriculares íntegros simétricos, conductos auditivos amplios sin cicatrices, sin eritema o secreciones, membranas timpánicas integras sin cicatrices, faringe con buena coloración, amígdalas eutroficas sun exudado ni eritema, mucosa oral bien hidratada, cuello sin adenomegalias, campos pulmonares ventilados sin sibilancias o estertores, ruidos cardiacos rítmicos con presencia de soplo multifocal, abdomen blando, depresible, no doloroso con buen peristaltismo, sin visceromegalias, extremidades inferiores, rodillas con presencia de deformidad, no edema, no hiperemia ni hipertermia, no doloroso a la palpación.
IDX. Pble. Artrititis Reumatoide Degenerativa
La institución le ha brindado apoyo al paciente con visitas domiciliarias con médico y trabajo social; así como surtimiento de medicamento y agua; además de apoyo psicológico.
MCP: CYNTHIA YAZMIN RODRIGUEZ GONZALEZ
